2010年10月07日 « 耐震診断・リフォーム（船橋・八千代）なら一級建築士の「田中住プランニング」トップへ » 2011年07月19日

2011年07月15日

耐震診断(無料)お申込みフォーム

耐震診断(無料)のお申込みは下記のフォームに入力をお願い致します。
※耐震診断(無料)の対象家屋は、木造在来工法のみとなります。
※耐震診断(無料)は、当社サービスエリア内の建物に限ります。
※調査の対象となるご自宅が昭和25年以降、平成12年5月までに着工された建物に限ります。
お電話でもお気軽にお問い合わせ下さい。
（個人情報の取り扱いについて）
氏名(必須)
ふりがな
郵便番号
ご住所(必須)
電話番号(必須)
FAX
E-MAIL(必須)
耐震希望日時(必須) 第一希望：年 月 日 午前  午後 
第二希望：年 月 日 午前  午後 
第三希望：年 月 日 午前  午後 


【１】 ご自宅は、木造在来工法2階建て以下ですか？
はい  いいえ 
【２】 ご自宅は築何年ですか？
築年数 年
（※昭和25年以降、平成12年5月までに着工された建物でない方は診断対象外となります）
【3】 ご自宅は持ち家ですか？
はい  いいえ 
【4】 設計図書はお持ちですか？
はい  いいえ 
【5】 家を購入された時は、注文住宅でお建てになりましたか？
それとも分譲住宅で購入されましたか？
注文住宅  分譲住宅  中古住宅 
【6】 質問【5】で中古住宅を選択された方にお聞きします。
いつ頃購入されましたか？
頃
【7】 住宅金融公庫の融資を受けていますか？
はい  いいえ 
【8】 大規模なリフォームをされた事はございますか？
はい  いいえ 
【9】 質問【9】で“はい”を選択された方にお聞きします。
下記項目の中から該当するものを選択し、それがいつ頃（何年何月頃）の工事なのかお答えください。(複数回答可)
　平屋を２階建てにした 
頃
　増築した 
頃
　2世帯住宅に増築した 
頃
　屋根の葺き替え 
頃
　外装塗装 
頃
　バスリフォーム 
頃
　キッチンリフォーム 
頃
　外溝の作り変え 
頃
　間取りの変更をした 
頃
　その他 
【10】 その他、家に対する不安なことや、気になることなどがあればご入力下さい。

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